一个未开启的阀门，一次冒险的调试，在四分钟内酿成４死６伤的悲剧。近日公布的调查报告揭示了这场爆炸背后的全链条安全失守。

２０２５年１１月３日，备受关注的陕西榆林神木德润炭质还原剂有限公司“１１·２０”较大爆炸事故调查报告在陕西应急管理厅官网正式披露。这份由陕西省应急管理厅牵头完成的调查报告，详细还原了２０２４年１１月２０日那场导致４人死亡、６人受伤、直接经济损失１３５９万元的爆炸事故全过程。

报告认定，这是一起“因企业主体责任不落实、违规组织设备调试造成的生产安全责任事故”。从工艺设计、设备制造到现场操作，多个环节的安全防线集体失守，最终酿成惨剧。

０１　事故回溯：致命四分钟

报告还原了那个沉重的下午。２０２４年１１月２０日１４时４５分，神木市德润炭质还原剂有限公司控制室内，工作人员紧急报告：一效脱酚塔上塔温度已飙升至１５０℃——远超８０℃的安全红线。此时，距离爆炸发生只剩四分钟。这四分钟，成为永远无法挽回的悲剧倒计时。

１４时４９分，震天巨响从兰炭废水治理改造项目现场传来，含碱蒸汽云如无形巨掌横扫工作区，设备碎片四散飞溅。

“听到爆炸声，我们立即赶往现场。”参与救援的消防人员在接受采访时回忆，“现场情况十分惨烈，设备严重损毁，伤亡人员分散在不同位置。”

０２　调查发现：多重失误叠加酿惨剧

直接原因：违规操作埋下祸根

调查报告显示，事故的直接原因是装置调试时，未开启３个关键排凝液阀，且过料泵旁路阀关闭，形成密闭空间。

在蒸汽加热下，设备内部压力从正常的工作压力急剧升高至０．４ＭＰａ。当工作人员将蒸汽压力提升至０．６ＭＰａ后，温度迅速升高到１５０℃，液位迅速下降至０米以下。

“在热应力和拉升应力的共同作用下，焊缝出现裂口，饱和液瞬间沸腾蒸发，体积急剧膨胀爆炸。”调查组专家在解读报告时如是说。

设备隐患：全链条资质缺失

更深层次的调查发现，这起事故背后存在着令人震惊的全链条资质缺失。

工艺技术提供方唐山市工业技术研究所，工商注册地址实际为一所培训机构，无压力容器设计资质，却承担了关键设备设计。

设备制造方神木市世阳机械加工有限公司，同样无压力容器制造许可资质。

更严重的是，事故设备焊接质量存在严重缺陷。调查报告显示，焊缝未焊透深度达７．５－１０．５ｍｍ，接近１２ｍｍ壁厚的８０％，极大削弱了结构承载能力。

０３　监管责任：多部门安全监管失守

调查报告同时认定，多个监管部门在这起事故中存在着不可推卸的责任。

神木市兰炭产业服务中心作为行业主管部门，被事故调查组批评“重项目建设进度，轻安全生产”。

榆林市生态环境局神木分局在２０２４年对事故项目现场检查６次，未发现任何隐患问题，监管效果令人质疑。

神木市市场监督管理局对设备质量缺陷失察失管；神木市应急管理局执法检查能力不足，执法程序不规范。

“各有关部门各自为政，没有形成‘监管合力’。”事故调查组在报告中直指神木市政府统筹不力，“没有从根本上解决制约兰炭行业发展的安全问题。”

０４　问责结果：３９名责任人被严肃追责

随着调查报告的公布，严格的问责程序也浮出水面。报告显示，经省政府批准成立的事故调查组，对３９名责任人员提出处理建议：２名责任人被移交司法机关处理，１０名企业人员被行政处罚，１９名公职人员被党纪政务问责。

同时，５家责任企业被行政处罚，包括德润公司、恒德集团、唐山研究所等。神木市政府及其相关部门被要求作出书面检查，标志着这起事故的问责延伸到地方政府层面。

０５　教训警示：全国同类事故频发

神木爆炸事故并非孤例。就在这次事故发生后不久，湖北龙佰襄阳钛业有限公司发生闪爆事故，造成５人死亡。该事故同样源于违规作业。

２０２５年１１月初，国务院安委办通报了新疆八一钢铁股份有限公司“１０·１８”较大中毒窒息事故，造成４人死亡。该事故与神木事故惊人相似。

应急管理部２０２５年５月公布的一批化工非法生产案例显示：２０２５年３月，河南周口、江苏泰州先后发生化工爆炸事故，分别造成６死３伤和８死４伤。

这些事故共同指向化工过程安全管理的系统性缺失。

０６　整改措施：全省将开展专项整治

调查报告公布了详细的整改措施：

提高政治站位，牢牢守住安全底线。要求各级党委政府深刻认识安全生产的极端重要性。

严格落实企业主体责任。强化对企业主要负责人履行安全生产职责情况的监督检查。

强化三效脱酚装置的安全管控。对全省类似工艺装置进行全面排查。

严格开展首次使用化工工艺论证。从源头上控制安全风险。

严格落实部门监管责任。厘清各部门安全监管职责边界。

深刻吸取事故教训。在全省范围内开展警示教育活动。

调查报告公布的当天，神木市应急管理局网站悄然更新了安全生产大检查的通知。

“生命重于泰山，任何时候都不能以牺牲安全为代价换取经济效益。”事故调查报告的最后写道。

在全省安全生产电视电话会议上，相关负责人强调，要将神木“１１·２０”事故作为典型案例，在全省范围内开展警示教育。但对于那些永远失去亲人的家庭来说，任何警示都显得太过沉重。（实践观察）

编辑：中实智库